TRANSTORNOS E DISTÚRBIOS DA VOZ EM ADULTOS

 

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A voz é produzida num órgão tubular, endurecido por ser formado de cartilagens, revestido externamente por músculos e outros tecidos moles e internamente pela mucosa. A mucosa tem função de proteção, umidificação, aquecimento e purificação do ar, visto ser basicamente uma via aérea do aparelho respiratório, sua principal função, vital. É a conexão entre nariz, cavum, garganta com traquéia, brônquios, bronquíolos e pulmões. Mas a laringe tem uma outra função, que pode ser considerada secundária frente à vitalidade da respiração, mas nem por isto não extremamente importante: a fonação ( produção da voz ). Estamos acostumados, pelo cotidiano, com a movimentação do aparelho músculo-esquelético, mímica facial, língua.Mas obviamente, não estamos familiarizados com movimentos internos de nosso corpo. E, dentre as diversas formas da dinâmica interna e oculta do nosso corpo, na minha opinião, depois dos batimentos cardíacos visíveis em uma cirurgia cárdio-vascular, talvez o que mais pode impressionar o observador é o movimento das pregas vocais, também chamadas de cordas vocais, pois são muito semelhantes à cordas de nylon espessas, inclusive na coloração. São presas atrás, individualmente, em duas cartilagens independentes mas inter-dependentes, chamadas aritenóides e se encontram à frente, na dita comissura anterior. É incrível ver a coordenação, abertas pela sua posição de repouso na inspiração e expiração, mas coaptando -se nos mais variados graus e pelos mais variados períodos de duração, formando assim, os mais variados tipos de sons. Sons estes que ainda serão mais modulados pelas musculaturas da garganta e boca ( em especial língua e lábios ). E pronto, temos à disposição, os mais variados tipos sonoros. Quem coordena tudo isto, em parte de forma inconsciente,em parte de forma consciente, é a estrutura mais incrível criada pela natureza aos nossos corpos, o cérebro humano. Nos primórdios, a linguagem verbal se resumia à estes sons balbuciados. Mas a necessidade de socialização para manutenção da espécie humana, foi exigindo uma evolução natural do nosso cérebro, para que se desenvolvesse mais a área mental, não só para processar melhor o raciocínio, mas também para expressá-los. Isto melhoraria, assim como melhorou,o funcionamento do efeito de grupo para o Homem sp., o que, se falhasse, determinaria, muito provavelmente, nossa extinção. Assim, estes sons passaram a adquirir cada vez mais significados distintos, em metáforas e metonímias, surgindo a fala,que nada mais é do que o veículo de comunicação por linguagem verbal. E, não bastasse, a mente humana criou centenas de diferentes linguagens no planeta, cada qual baseadas em sua realidade física e cultural local, numa clara demonstração de sobra de talento da mente humana, por vezes não bem canalizada! Até aqui, fizemos um breve passeio pela anatomia, interrelacionada com a fisiologia, funcionalidade e serviência, da laringe, da voz e de sua filha, a fala, processada pelo cérebro,a partir da ação intelectualizada da mente,mediante informações que servem como dados e premissas, chegadas à mente pelos cinco sentidos ( visão, audição, olfato, paladar e tato ). Para alguns, também o equilíbrio. Mas agora vamos conversar um pouco sobre o mau funcionamento da voz. Se funcionamento é função, mau funcionamento é dis-função. E, assim, uma disfunção da fonação ( voz ), é uma dis-fonia ( disfonia ). De longe, a disfonia mais comum é a rouquidão e, por causa disto,alguns compêndios de semiologia ( sinais e sintomas ) acabam por definir disfonia como sinônimo de rouquidão. Mas,se queremos um raciocínio mais elaborado, convém guardar uma independência entre os termos, embora, na maioria das vezes, esta venda venha casada. As disfonias, além da rouquidão, podem ser por voz fina, trêmula, enfraquecida pela idade ( presbifonia ) e diversos outros exemplos que você poderá pesquisar nos menus deste site. Estas disfonias, podem ser por motivos meramente funcionais, sem que haja alteração orgânica significativa, caracterizan-
do os transtornos da voz. Mas estas disfonias podem ser por motivos de alterações orgânicas, na estrutura das pregas vocais, caracterizando os distúrbios da voz. Mas observe que toda esta nomenclatura, infelizmente, muitas vezes é utilizada de forma indiscriminada, gerando confusão no leitor, prejudicando a empreitada que é a formação do acadêmico de medicina,que tem todo o resto do corpo humano para também estudar e dominar. A grande maior parte dos quadros de rouquidão, fazem-se naqueles pacientes que procuram serviços de urgência por ela estar fazendo parte de um processo inflamatório da via aérea superior (ouvidos, cavidades nasais e para-nasais, garganta e a laringe). Por serem todas estas estruturas interrelacionadas por intercomunicações, são o objeto de estudo da especialidade médica de otorrinofaringolaringologia. No caso, estou falando das rinites, sinusites, faringites (amigdalites) e laringites. Podem ser inflamações de causas infecciosas virais (resfriados e gripes), inflamações de causas infecciosas bacterianas, inflamações de causas atópicas ( alérgicas: poeira, ácaro, pólen, gramíneas, perfumes, mofo/fungos, lã, pêlos, penas, fumaça do tabaco, etc), inflamações de causas vasomotoras (espasmódicas ou intrínsicas:por descargas neurais frente à mudanças bruscas de temperatura), inflamatórias químicas (por inalação de produtos químicos,os mais variados, inclusive drogadição), inflamatórias medicamentosas (por exemplo o uso de gotas vasoconstritoras nasais que causam irritação da mucosa), inflamatórias hormonais ( como a rinite gestacional ) e várias outras etiologias. Estes casos tendem a não ser tão complexos, tanto no seu diagnóstico, quanto no seu tratamento e prognóstico. Podem até ter remissão espontânea ou mediante uso de medicamentos, não passando em geral de 15 dias, mas podendo chegar a 20. Estes processos que tem duração de até 20 dias, são chamados de quadros agudos. Seu diagnóstico e tratamento também devem fazer parte do campo de ação de generalistas e Clínicos Gerais, pelo menos num primeiro momento. Mas,manter-se alerta,rouquidão ainda em sua fase aguda, pode ser uma doença crônica em seu primeiro período de manifestação. Assim,sempre é bom monitorar a evolução das doenças agudas, por observação da evolução final do quadro clínico. Já em consultório ou ambulatório por consultas eletivas de hora marcada, temos casos agudos, mas tendem os sub-agudos e crônicos. Os sub-agudos são aqueles que tem de 20 a 60 dias de evolução, enquanto que os crônicos, apartir de 2 meses. Aqui, acende a luz amarela e, pelo sim, pelo não, convém já considerar investigar os quadros sub-agudos como se já crônicos fossem. E, neste particular, um exame relativamente simples passa a ser de ajuda quase fundamental. É a (vídeo-)endoscopia da via aérea superior ( naso-sinusal e faringo-la-ríngea ) rígida ou flexível ( fibronasofaringolaringoscopia diagnóstica ). Se o exame mostrar normalidade, é forte a tendência de tratar-se de um quadro funcional, transtorno. Também temos aqui o hiato das cordas vocais e a presbifonia. Lembrar de doenças sistêmicas que podem repercutir nas pregas vocais, como alterações homonais da tireóide, hormônios sexuais e várias outras, inclusive para-efeito de certas medicações em uso. Vejamos agora algo sobre as alterações orgânicas/distúrbios, indireta ou diretamente.Se há alguma alteração na mobilidade de uma ou das duas pregas, há também de se suspeitar de lesões extra-laríngeas, na tireóide, linfonodos, outros tecidos moles da parte mais externa do pescoço, tumores no tórax ( pulmão e mediastino, devido ao trajeto do nervo laríngeo recorrente ) e até cerebrais, no controle central das origens reais dos nervos (AVC,tumores, aneurismas, etc ). As lesões orgânicas diretas são de vários tipos. Podem ser os papilomas (como verrugas virais em crianças ), nódulos ( como se fossem calos geralmente bilaterais por inadequado uso da voz - longos períodos de fala e/ou alto volume ), pólipos ( geralmente unilaterais e de possível origem alérgica ), cistos ( por obstrução de mini-glândulas secretoras da mucosa ), granulomas na parte posterior pós-intubações prolongadas em UTI, os granulomas por tuberculose e sífilis ( que podem ter certa preferência pela parte anterior ). Também há de se destacar um diagnóstico cada vez mais frequente, que é inflamação da parte posterior e até média da laringe por acidez ascendente de refluxo gastro-esofágico ( RGE ), sem que esteja necessariamente acompanhado de pirose ou azia, casos conhecidos como silenciosos.
São alguns exemplos dentre várias outras etiologias estruturais.
O mais temido diagnóstico pelas pessoas é o câncer de laringe. Existe uma fórmula que sinaliza para um maior grau de suspeita para ele: "sexo masculino + acima de 40 anos + tabagimo + alcoolismo". Mas isto é apenas um indicativo de probabilidades. Cada vez mais temos câncer em mulheres pelo seu crescente hábito d e fumar ( embora o fumo em mulheres tenda a uma patologia chamada Edema de Reinke, como se fosse uma dobra de gelatina ao longo de toda prega vocal atingida, ou ambas, por influência dos hormônios femininos).Cada vez mais temos câncer antes dos 40 anos pelo mesmo motivo. Quanto maior o tabagismo e o alcoolismo, mais cresce a probabilidade, sendo que não precisam estar casados, podendo ser o tabagismo independente do alcoolismo e vice-versa. Por outro lado, tabagismo e alcoolismo podem estar ausentes. Hábitos de sexo oral podem trazer o papiloma vírus (HPV), quer do órgão sexual masculino, quer do feminino, à boca, garganta e até laringe. E este vírus, assim como já comprovado no cólo do útero,é carcinogênico, gerando lesões pré-malignas e que evoluem à malignidade franca. Cumpre notar que o listados fatores de risco,além de atingir boca,garganta,laringe, podem atingir a via aérea inferior (traquéia,brônquios,bronquíolos e pulmões),e via digestiva alta (esôfago em toda sua longa extensão, estômago) e até partes do intestino delgado. Assim, um achado, pode nos levar a suspeitar de outras patologias possíveis pela mesma origem causal, nestes outros órgãos mencionados. Cabe uma investigação complementar. Dependendo da localização e/ou extensão do câncer na laringe, podemos ter, associado ou até isolado da rouquidão,sintomas como falta de ar (dispnéia) por obstrução à passagem do ar que objetiva o pulmão, disfagia (dificuldade para engolir) por obstrução da passagem do alimento o
qual objetiva o estômago, e odinofagia (dor ao deglutir), pelo processo inflamatório e até micótico que secundária e não raramente acompanham este tumor maligno, promotor de acidez em seu redor, com característico odor fétido, até por necrose tecidual por crescimento tumoral que transcende a capacidade de vascularização. Mas cumpre-se notar que a presença de fungo na região da via aérea suerior,de forma alguma representa necessariamente a presença de tumor, pois esta chamada monilíase oral é uma infecção oportunista e se desenvolve quando encontra uma ambiência favorável, em especial a acidez e, por isto mesmo, muitas vezes vem na carona, por exemplo, do refluxo gastro-esofágico. É uma inflamação infecciosa fúngica.Também pode, e leia bem, pode significar imuno-deficiência. Voltando ao câncer em si, o seu tratamento é feito por laringologistas e/ou especialistas em "cabeça e pescoço", que incluem em seu arsenal, cirurgia e/ou radioterapia e/ou quimioterapia, dependendo de cada caso e normas de conduta do serviço prestador da terapia. Por fim, há de se destacar duas situações que são mais que urgências,mas emergências. Urgência é aquela afecção que tem que ser tratada de pronto mas não tem risco de morte. Já a emergência, exige ação instantânea por risco de morte. Aqui, fica o edema de glote severo ( não raro de origem alérgica ) e a dispnéia súbita e severa por tumor muito obstrutivo da via respiratória. Em ambas situações,pode ser necessário intubação e/ou o procedimento cirúrgico traqueostomia. Não me ocorre nenhuma afecção onde a relação causa efeito é tão ligada quanto tabaco e/ou álcool e o câncer da via aérea superior,via aérea infer ior e via digestiva alta. Assim,fumar e ingerir álcool, para mim, chega a ser quase uma forma de autoestruição, ou o é, pois todos sabemos desta relação, até a suposta pessoa mais desinformada do mundo.


Md. Ricardo Bing Reis.
Porto Alegre, 28 de maio de 2011.

Contato: rbrd_redacaoshm@hotmail.com

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